FORMAT ANC

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Pada Ny. X Umur 26 Tahun Umur Kehamilan 14 minggu

Di BPM Siti Amanah, Sleman, Yogyakarta

No. Register                                        :

Masuk BPM Hari/ Tanggal/ Pukul      :

Dirawat diruang                                  :

I.             PENGKAJIAN DATA, Tanggal/ Pukul :                              Oleh :

A.          Biodata

  Ibu                                         Suami

1.      Nama                        :

2.      Umur                        :                                  

3.      Suku/Bangsa            :

4.      Agama                      :

5.      Pendidikan               :

6.      Pekarjaan                  :

7.      Alamat                     :

B.           Data Subjektif

1.      Alasan Datang/ Dirawat :

2.      Keluhan Utama :

3.      Riwayat Menstruasi :

Menarce       :                                   Siklus              :

Lama            :                                   Teratur             :

Sifat darah   :                                   Keluhan           :

Riwayat Perkawinan :

Status Perkawinan   :                       Menikah ke                             :

Lama                        :                       Usia menikah partama kali      :

Riwayat Obstetrik : G₂ P₁ A₀ Ah₁

Hamil ke	Pesalinan							Nifas
	Tgl	UK	Jenis Pesalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB Lahir	Laktasi	Komplikasi

4.      Riwayat Kontrasepsi yang digunakan :

No	Jenis Kontrasepsi	Pasang				Lepas
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl	Oleh	Temat	Alasan

5.      Riwayat Kehamilan Sekarang :

a.       HPM      :           HPL    :  

b.      ANC pertama umur kehamilan :  

c.       Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi            :  

Keluhan              :  

Komplikasi         :

Terapi                 :

Trimester II

Frekuensi            : 

Keluhan              :

Komplikasi         :

Terapi                 :

Trimester III

Frekuensi            : -

Keluhan              : -

Komplikasi         : -

Terapi                 : -

d.      Imunisasi TT: 

TT 1 : tanggal    

TT 2 : tanggal    

TT 3 : tanggal    

TT 4 : tanggal    

TT 5 : tanggal    

e.       Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

6.      Riwayat kesehatan

a.       Penyakit yang pernah/ sedang diderita (menular, menurun dan menahu)

b.      Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahu)

c.       Riwayat keturunan kembar

d.      Riwayat oprasi

e.       Riwayat alergi obat

7.      Pola pemenuhan kebutuhan

Sebelum hamil             Saat hamil

a.       Nutrisi

b.      Eliminasi

8.      Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

9.      Data pisikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/ suami/ keluarga terhadap kelahiran, dukungan, hubungan dengan suami/ keluarga/ tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga)

10.  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)

11.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

C.           Data Objektif

1.      Pemeriksaan umum

Keadaan umum        :

Kesadaran                :

Status emosional      :

Tanda vital               :

Tekanan darah          :                       Nadi    :

Pernafasan                :                       Suhu    :

BB                            :                       TB       :

2.      Pemeriksaan Fisik

Kepala          :   

Wajah           :

Telinga         :

Mata             :

 Hidumg       :

Mulut           :

Leher            :

Dada            :

Payudara      :

Abdomen     :

Palpasi         

Leopold I     :

Leopold II    :

Leopold III  :

Leopold IV  :

Osbron test   :

Pemeriksaan Mc. Donald

TFU              :                                               TBJ     :

Auskultasi

DJJ               :

Ekstremitas atas                   :

Ekstermitas bawah               :

Genitalia luar                        :

Pemeriksaan panggul           :

(bila perlu)

3.      Pemeriksaan penunjang       

4.      Data penunjang

II.          INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan :

Data Dasar               :

Data Subjektif          :

Data Objektif              :

Keadaan umum        :

Kesadaran                :

Status emosional      :

Tanda vital               :

Tekanan darah          :                       Nadi    :

Pernafasan                :                       Suhu    :

BB                            :                       TB       :

Pemeriksaan penunjang

Protein urin              :

Kadar Hb                 :

B.     Masalah                    :

Data Dasar               :

Data Subjektif          :

Data Objektif           :

III.       IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

IV.       TINDAKAN SEGERA

A.    Mandiri

B.     Kolaborasi

C.     Merujuk

V.          PERENCANAAN        Tgl :     Pukul : WIB

VI.       PELAKSANAAN         Tgl :     Pukul : WIB

VII.    EVALUASI                  Tgl:      Pukul : WIB