ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
PADA NY. V UMUR 21 TAHUN G1P0A0AH0
UMUR KEHAMILAN
38+1
MINGGU INPARTU KALA I DENGAN KEMBAR SIAM
DI
BPM RUSTILAH, MUNTILAN, MAGELANG
No.
Register : 20130331
Masuk
RS tanggal/jam : 25 Maret 2013/11.45 WIB
Dirawat
diruang : Ruang Bersalin
I.
PENGKAJIAN
Tanggal/Pukul : 25 Maret 2013/11.45 WIB,
Oleh : Bidan Rustilah
A. IDENTITAS Ibu Suami
1. Nama : Ny. V Tn.
A
2. Umur : 21 tahun 24
tahun
3. Agama : Islam Islam
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
5. Pendidikan : SMA SMA
6. Pekerjaan : Ibu
Rumah Tangga Guru
7.
Alamat : Kanten,Adikarto,Muntilan Kanten, Adikarto,Muntilan
RT 01/ RW 03 RT 01/ RW 03
B.
DATA
SUBJEKTIF
1. Alasan
datang/dirawat
Ibu
mengatakan ingin bersalin
2. Keluhan
utama
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
dan nyeri sampai pinggang, keluar lendir darah dari jalan lahir sejak pukul 10.30 WIB
3. Riwayat
menstruasi
Menarce : 13
tahun Siklus : 28
hari
Lama : 3
hari – 7hari Teratur : Teratur
Sifat
darah : cair Keluhan : Tidak
ada
4. Riwayat
perkawinan
Status
pernikahan : Menikah Menikah
ke : Pertama
Lama : 1 tahun Usia
Menikah : 20 tahun
5. Riwayat
obstetric : G1P0A0AH0
Hamil
ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
Tgl
|
Umr
khmln
|
Jenis
persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB
Lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
1
|
H
|
A
|
M
|
I
|
L
|
I
|
N
|
I
|
|
6. Riwayat
kontrasepsi yang di gunakan
No.
|
Jenis
Kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
Tidak
|
pernah
|
menggunakan
|
alat
|
kontrasepsi
|
|||||
7. Riwayat
kehamilan sekarang
a.
HPHT : 1 Juli 2012 HPL:
8 April 2013
b.
ANC pertama umur kehamilan : 8+6 minggu
c. Kunjungan
ANC
Trimester
I
Frekuensi : 2
x
Keluhan : mual
dan pusing
Komplikasi : tidak
ada
Terapi : vitamin B6 1x1,dan asam folat 1x1
Trimester
II
Frekuensi : 3
x
Keluhan : pegel pada pinggang
Komplikasi : tidak
ada
Terapi : Fe + asam folat 2x1,calc 1x1
Trimester
III
Frekuensi : 4
x
Keluhan : pegel
pada pinggang
Komplikasi : tidak
ada
Terapi : Fe 2x1,calc 1x1
d.
Imunisasi TT : 5 Kali
TT
1 : bulan
februari 2012 (TT caten)
TT
2 : bulan
maret 2012
TT
3 : bulan
juni 2012
e. Pergerakan
janin selama 24 jam
Ibu
mengatakan merasakan kedua janinnya bergerak lebih dari 10 kali dalam 12 jam.
8. Riwayat
kesehatan
a. Penyakit
yang pernah/sedang diderita (menular,menurun dan menahun)
Ibu
mengatakan tidak pernah ataupun sedang menderita penyakit menular seperti (hepatitis,TBC,HIV,)
menurun seperti (asma,DM,hipertensi),
menahun seperti, Asma dan jantung.
b.
Penyakit yang pernah/sedang diderita
keluarga (menular,menurun dan menahun)
Ibu
mengatakan keluarganya tidak pernah ataupun sedang menderita penyakit menular
seperti (hepatitis,TBC,HIV,)
menurun seperti (asma,DM,hipertensi),
menahun seperti, Asma dan jantung.
c.
Riwayat keturunan kembar
Ibu
mengatakan kakak kandung dari suaminya memiliki anak kembar
d. Riwayat
operasi
Ibu mengatakan tidak pernah
menjalani operasi apapun
e. Riwayat
alergi obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai
alergi terhadap obat
9. Pola
pemenuhan kebutuhan
a. Pola
Nutrisi
Makan
Frekuensi : 3
x/hari
Jenis : Nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 piring habis
Pantangan : tidak
ada
Keluhan : tidak ada
Minum
Frekuensi : 8
gelas /hari
Jenis : Air putih, teh, susu
Porsi : 1 gelas
Pantangan : tidak
ada
Keluhan : tidak ada
b. Pola
Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1
x/hari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada
BAK
Frekuensi : 7
x/hari
Warna : Kuning jernih
Konsistensi : Cair
Keluhan : tidak ada
c. Pola
Istirahat
Tidur
siang
Lama : 1 jam/hari
Keluhan : tidak ada
Tidur
malam
Lama : 6-7 jam/hari
Keluhan : tidak ada
d. Personal
Hygiene
Mandi : 2 x/hari
Ganti
pakaian : 2 x/hari
Gosok
gigi : 2 x/hari
Keramas
: 3 x/seminggu
e. Pola
seksualitas
Frekuensi : 1
x/ seminggu
Keluhan : tidak ada
f. Pola
aktivitas (terkait kegiatan fisik,olah raga)
Ibu
mengatakan sebagai ibu rumah tangga kegiatan ibu sehari-hari menyapu, memasak
dan mencuci.
g.
Pola pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan :Tanggal 25 Maret 2013 jam 08.00 WIB jenis nasi,ikan,sayur,buah
Minum :Tanggal 25 Maret 2013 jam 08.12 WIB jenis air putih,susu
BAK :Tanggal
25 Maret 2013 jam 09.00
WIB
BAB :Tanggal
25 Maret 2013 jam 05.00 WIB
Istirahat/tidur :Tanggal 24 Maret 2013, lama 8 jam
10. Kebiasaan
yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan seperti
merokok, minum jamu, dan minum alkohol.
11. Data
Psikososiospritual (persiapan menghadapi proses persalinan)
·
Ibu mengatakan senang dengan
kehamilannya sekarang
·
Ibu mengatakan suaminya mendukung
kehamilannya
·
Ibu mengatakan keluarganya mendukung
kehamilannya
·
Ibu mengatakan hubungannya dengan suami
baik
·
Ibu mengatakan hubungannya dengan
keluarga baik
·
Ibu mengatakan hubungannya dengan
tetangga baik
·
Ibu mengatakan rajin sembahyang
·
Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup
12. Pengetahuan
ibu (tentang kehamilan, persalinan dan nifas)
Ibu mengatakan bahawa ibu mengetahui tentang
tanda-tanda persalinan yaitu keluarnya lender darah dan perut terasa
kencang-kencang teratur jika dibawa istirahat tidak berhenti.
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan
umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status emosional : Stabil
Tanda vital
Tekanan darah : 120/70
mmHg Nadi : 85 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,5
ºC
BB sebelum hamil : 50
kg TB : 160
cm
BB saat bersalin : 65
kg
2. Pemeriksaan
Fisik
Kepala : Simetris,
tidak ada benjolan, tidak nyeri, rambut bersih, tidak berketombe
Wajah : Simetris,
pucat dan berkeringat dingin
Mata : Simetris,
kongjungtiva pucat , sekrela putih
Hidung : Tidak
ada polip, tidak ada secret, ada skat
Mulut : Bibir merah muda, tidak ada sariawan, tidak
ada gusi berdarah
Telinga : Simetris,
ada lubang telinga, pendengaran baik
Leher : Tidak
ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid, limfe dan
vena jugularis
Dada : Simetris,
tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada whezing
Payudara : Simetris,
putting menonjol, areola hiperpigmentasi, colostrum
sudah keluar
Abdomen : tidak
ada bekas luka operasi,ada linea gravidarum, ada striae,pembesaran perut lebih besar
dari umur kehamilan
Palpasi :
Leopold
I : TFU Setinggi px dibagian fundus teraba
satu bagian lunak agak bulat tidak melenting diperkirakan bokong janin
Leopold
II : Bagian
kanan perut ibu teraba tonjolan kecil-kecil (ekstremitas),bagian kiri perut ibu teraba tomjolan kecil-kecil (ekstremitas)
Leopold
III : perut bagian bawah ibu teraba dua bagian
keras, bulat, melenting berarti kepala
Leopold IV : kedua Kepala janin belum masuk panggul
(konvergen)
Palpasi supra pubic
: 4/5 bagian
Osborn test : Tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donald : 34
cm, TBJ :
( 28-12) x 155= 3565
gr
His : 3x/10’/30”
Auskultasi Djj terdengar
didua tempat:
DJJ pertama :135 x/menit,teratur, punctum maksimum
di bawah pusat
bagian kanan perut ibu
DJJ kedua :145
x/menit,teratur,puntum maksimum dibawah pusat bagian kiri perut ibu.
Ekstremitas Atas : Jari lengkap, tidak
oedem, LILA 25cm
Ekstremitas Bawah : Jari lengkap, tidak
oedem,
Genetalia Luar : Tidak ada
varises
Anus : Tidak ada hemoroid
Pemeriksaan Panggul : Tidak
dilakukan
Pemeriksaan
dalam: tanggal : 25 Maret 2013
jam : 11.45 WIB
Indikasi :
kenceng-kenceng teratur dan keluar lendir darah
Tujuan : Untuk mengetahui ibu sudah masuk
persalinan/belum
Hasil : Vulva
uretra tenang,dinding vagina licin,portio tebal kaku,pembukaan serviks 2 cm, selaput ketuban sudah pecah air
ketuban jernih,presentasi
kepala,kepala di Hodge I 4/5 bagian,STLD positif.
3.
Pemeriksaan penunjang Tgl :25 Maret
2013 Pukul : 11.55 WIB
Hb : 10gr%
4.
Data penunjang Tgl : 1 januari 2013
USG : kembar siam pigopagus
II.
INTERPRETASI
DATA
a. Diagnosa kebidanan
Ny
V umur 21
tahun G1P0A0AH0 umur kehamilan 38+1Minggu inpartu kala 1 fase laten
dengan janin kembar pigopagus.
Data
dasar:
DS: - ibu mengatakan umurnya 21 tahun
-
Ibu
mengatakan ini kehamilan yang pertama
-
Ibu
mengatakan ini persalinan yang pertama
-
Ibu
mengatakan tidak pernah keguguran
-
Ibu
mengatakan HPHTnya 1 Juli
2013
- Ibu mengatakan merasakan gerakan kedua janinnya lebih dari 10 kali dalam 12 jam
-
Ibu
mengatakan keluar lendir darah dari kemaluannya
DO
: KU
: baik
Kesadaran
: composmentis
Status emosional :
stabil
Palpasi :
Leopold
I : TFU Setinggi px dibagian fundus teraba
satu bagian lunak agak bulat tidak melenting diperkirakan bokong janin
Leopold
II : Bagian
kanan perut ibu teraba tonjolan kecil-kecil (ekstremitas),bagian kiri perut ibu teraba tomjolan kecil-kecil (ekstremitas)
Leopold
III : perut bagian bawah ibu teraba dua bagian
keras, bulat, melenting berarti kepala
Leopold IV : kedua Kepala janin belum masuk panggul
(konvergen)
Auskultasi Djj terdengar
didua tempat:
DJJ pertama :135 x/menit,teratur, punctum maksimum
di bawah pusat
bagian kanan perut ibu
DJJ kedua :145
x/menit,teratur,puntum maksimum dibawah pusat bagian kiri perut ibu.
TTV : TD : 120/70
mmHg S : 36,50C
N
:85
x/menit
R : 22 x/menit
BB :
65 kg
Hb : 10gr
Tgl
: 1 januari 2013
USG : kembar siam
pigopagus
b. Diagnosa
masalah
Ibu
merasa takut menghadapi persalinan, serta cemas dengan anak yang sedamg
dikandungnya
Data
dasar ;
Ds
:
- Ibu
mengatakan takut menghadapi persalinan
- Ibu
mengatakan dengan keadaan anak yang dikandungnya
Do
:
- Ibu
terlihat cemas
- Nadi
: 85 x/menit
- Keringat
dingin
III.
IDENTIFIKASI
DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Kematian janin dan pendarahan post
partum
IV.
TINDAKAN
SEGERA
1.
Mandiri :
Observasi
keadaan ibu dan janin
2.
Kolaborasi:
Tidak
ada
3.
Merujuk:
Melakukan
rujukan ke Rumas Sakit yang memiliki fasilitas untuk melakukan seksio saesarea
V.
PERENCANAAN Tanggal : 25 Maret
2013 Pukul : 12.00 WIB
1.
Beritahu
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2.
Beritahu ibu dan keluarga bahwa ibu
akan dirujuk ke rumah sakit
3.
Beritahu keluarga untuk menyiapkan
donor darah
4.
Atur
posisi ibu senyaman mungkin dan ajarkan tehknik relaksasi
5.
Anjurkan
keluarga untuk member motivasi ibu untuk makan dan minum
6.
Beritahu
ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
7.
Beri
support mental kepada ibu
8.
Lakukan
rujukan ke rumah sakit
VI.
PELAKSANAAN Tanggal : 25 Maret
2013 Pukul :12.15 WIB
1.
Memberitahu ibu tentang hasil
pemeriksaan yaitu :
Keadaan
umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status
emosional : Stabil
Tanda
vital
Tekanan
darah : 120/70 mmHg Nadi : 85
x/menit
Pernafasan : 22
x/menit Suhu : 36,5
ºC
Pembukaan
2cm, dan bayinya kembar siam.
2.
Memberitahu ibu bahwa ibu akan dirujuk
kerumah sakit karena
bayi ibu kembar
3. Memberitahu
keluarga untuk menyiapkan donor darah yang sesuai dengan golongan darah ibu untuk tindakan antisipasi apabila nanti
terjadi pendarahan
4. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
dengan menganjurkan ibu untuk miring kiri yang bertujuan untuk melancarkan
peredaran darah ibu ,menganjurkan ibu untuk mengurang ,mengajarkan ibu
tehknik relaksasi dengan menarik nafas hingga terasa di dalam perut dan
mengeluarkannya dengan mengunakan mulut.
5. Menganjurkan keluarga untuk memotivasi ibu
untuk makan atau minum di sela-sela
kontraksi agar menambah tenaga ibu saat akan bersalin.
6.
Memberitahu
ibu untuk memenuhi pola eliminasi dengan menganjurkan ibu untuk tidak menahan
buang air kecil dan air besar.
7. Memberi support kepada ibu agar ibu
tetap semangat dan tidak putus asa dan selalu berdoa.
8. Melakukan rujukan dengan BAKSO KUDA
(bidan,alat,kendaraan, surat,obat,keluarga,uang darah dan doa) ke rumah sakit
yang memiliki fasilitas lengkap.
VII.
EVALUASI
Tanggal : 25 Maret
2013 Pukul : 12.30 WIB
1.
Ibu dan keluarga merasa cemas dengan hasil pemeriksaan
2.
Ibu bersedia
untuk dirujuk ke Rumah
sakit
3. Ibu merasa lebih
nyaman dengan posisinya yang sekarang yaitu miring ke kiri
4.
Ibu sudah menghabiskan minuman dan makanan yang diberikan
5.
Ibu sudah BAK dan ibu merasa lebih
nyaman
6. Ibu merasa lebih
tenang dan termotivasi oleh dukungan yang diberikan bidan
7. Rujukan
telah dilakukan dan ibu telah mendapatkan penanganan selanjutnya
